Anamnesebogen
Liebe Patientin, lieber Patient,
um Sie optimal betreuen zu können, bitten wir Sie den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen.
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Persönliche Daten |
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Datum: |
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Name: |
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Vorname: |
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Geburtsdatum: |
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Telefon: |
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Handy: |
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E-Mail: |
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Hausarzt: |
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Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt? Wenn ja, seit wann?
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Ja |
Nein |
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Bluthochdruck, seit____________________ |
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Diabetes mellitus, seit__________________ |
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Fettstoffwechselstörungen, erhöhte Cholesterinwerte |
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Herzinfarkt, am________________________ |
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Schlaganfall, am_______________________ |
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Durchblutungsstörungen in den Beinen, seit ______________ |
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Thrombose, am__________________ wo________________ |
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Lungenembolie, am__________________________________ |
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Lungenerkrankungen, Asthma bronchiale, chronische Bronchitis |
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Schilddrüsenerkrankungen |
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Magendarmerkrankungen |
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Nierenerkrankungen |
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Krebserkrankungen |
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Psychische Erkrankungen |
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Allergien, welche______________________________________ |
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Gicht |
Wurden bei Ihnen Krankenhaus- oder Facharztbehandlungen bzw. Operationen vorgenommen, wenn ja, wann, warum und wo?
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Jahr |
Erkrankung |
Behandelt in/bei (bitte Name der Klinik oder der Praxis angeben) |
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Sind folgende Erkrankungen in Ihrer blutsverwandten Familie (Eltern, Geschwister, Kinder) aufgetreten?
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Ja |
Nein |
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Bei wem? In welchem Alter? |
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Herzinfarkt |
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Koronare Herzkrankheit („Bypass-OP, Stent“) |
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Schlaganfall |
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Bluthochdruck |
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Diabetes mellitus |
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Krebs, welcher? |
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Rauchen Sie?
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Ja |
Nein |
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Seit wann und wie viel pro Tag?__________________________________________ |
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Ich habe bis ______ geraucht. |
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Welchen Beruf üb(t)en Sie aus?_______________________________________________
Trinken Sie Alkohol?
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Nie |
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Ja, regelmässig_________________/24 h |
¨ Ja, gelegentlich________________ |
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Ich habe früher regelmäßig Alkohol getrunken |
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Welche Medikamentenunverträglichkeiten sind bekannt?
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Medikament |
Unverträglichkeitserscheinung |
Zeitraum der Einnahme |
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Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?
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Medikament |
Dosis |
Morgens |
Mittags |
Abends |
Nacht |
Bemerkungen |
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Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!