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Anamnesebogen
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Anamnesebogen

 

 

Liebe Patientin, lieber Patient,

 

um Sie optimal betreuen zu können, bitten wir Sie den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen.

 

Persönliche Daten

 

 

Datum:

Name:

 

Vorname:

 

 

Geburtsdatum:

 

 

 

 

Telefon:

 

Handy:

 

 

E-Mail:

 

Hausarzt:

 

 

 

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt? Wenn ja, seit wann?

Ja

Nein

 

¨

¨

Bluthochdruck, seit____________________

¨

¨

Diabetes mellitus, seit__________________

¨

¨

Fettstoffwechselstörungen, erhöhte Cholesterinwerte

¨

¨

Herzinfarkt, am________________________

¨

¨

Schlaganfall, am_______________________

¨

¨

Durchblutungsstörungen in den Beinen, seit ______________

¨

¨

Thrombose, am__________________ wo________________

¨

¨

Lungenembolie, am__________________________________

¨

¨

Lungenerkrankungen, Asthma bronchiale, chronische Bronchitis

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¨

Schilddrüsenerkrankungen

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¨

Magendarmerkrankungen

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¨

Nierenerkrankungen

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¨

Krebserkrankungen

¨

¨

Psychische Erkrankungen

¨

¨

Allergien, welche______________________________________

¨

¨

Gicht

 

Wurden bei Ihnen Krankenhaus- oder Facharztbehandlungen bzw. Operationen vorgenommen, wenn ja, wann, warum und wo?

Jahr

Erkrankung

Behandelt in/bei

(bitte Name der Klinik oder der Praxis angeben)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Sind folgende Erkrankungen in Ihrer blutsverwandten Familie (Eltern, Geschwister, Kinder) aufgetreten?

Ja

Nein

 

Bei wem? In welchem Alter?

¨

¨

Herzinfarkt

 

¨

¨

Koronare Herzkrankheit („Bypass-OP, Stent“)

 

¨

¨

Schlaganfall

 

¨

¨

Bluthochdruck

 

¨

¨

Diabetes mellitus

 

¨

¨

Krebs, welcher?

 

 

Rauchen Sie?

Ja

Nein

 

 

¨

¨

Seit wann und wie viel pro Tag?__________________________________________

¨

¨

Ich habe bis ______ geraucht.

 

Welchen Beruf üb(t)en Sie aus?_______________________________________________

 

Trinken Sie Alkohol?

¨

Nie

¨

Ja, regelmässig_________________/24 h

¨ Ja, gelegentlich________________

¨

Ich habe früher regelmäßig Alkohol getrunken

 

 

 

 

Welche Medikamentenunverträglichkeiten sind bekannt?

Medikament

Unverträglichkeitserscheinung

Zeitraum der Einnahme

 

 

 

 

 

 

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?

Medikament

Dosis

Morgens

Mittags

Abends

Nacht

Bemerkungen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!